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Tumortherapiefelder: DHH-Stellungnahme

Patientenvertreter fordern eine kontrollierte Studie

Stellungnahme der Deutschen Hirntumorhilfe

 

10.05.2019

 

Als bundesweit tätige Organisation setzt sich die Deutsche Hirntumorhilfe seit über 20 Jahren unabhängig, gemeinnützig und ohne kommerzielles Interesse für die Verbesserung der Patientenversorgung und die Förderung der Neuroonkologie ein. Über verschiedene Informationsveranstaltungen und den zentralen Hirntumor-Informationsdienst haben die Mitarbeiter jährlich Kontakt zu mehr als 4.000 Betroffenen einer Hirntumorerkrankung.

 

 

Offene Fragen zum Einsatz von elektrischen Wechselfeldern

 

Bei der Behandlung von Hirntumorpatienten mit elektrischen Wechselfeldern sogenannten Tumortherapiefeldern sehen Experten medizinischer Fachgesellschaften viele offene Fragen. Um die Fragen zu klären, tritt die Deutsche Hirntumorhilfe für eine unabhängige klinische Prüfung der Methode ein. Die Elektrohaube wird von der Firma Novocure unter dem Namen „Optune“ vermarktet. Grundlage des Verfahrens sind elektrische Wechselfelder, auch als TTFields oder TTF bezeichnet.

 

Als Erstlinientherapie des Glioblastoms (GBM) hat sich seit 2005 eine operative Entfernung, gefolgt von Strahlenchemotherapie und sechs Zyklen Chemotherapie etabliert. Mit dem Wunsch, die Standardtherapie zu optimieren, wird seither der zusätzliche Einsatz verschiedener Substanzen und medizinischer Verfahren getestet. Ein solche experimentelles Untersuchung war auch der Einsatz von elektrischen Wechselfeldern, einer physikalische Methode auf Langwellenbasis (200 kHz). Über Elektroden, die dauerhaft auf die kahlrasierte Kopfhaut des Hirntumorpatienten geklebt werden, kommt es zur Abgabe von elektrischen Wechselfeldern, mit dem Ziel, die Teilung der Tumorzellen zu beeinflussen.

 

Die Untersuchung der Wechselfelder an 120 GBM-Patienten in der Rezidivtherapie brachte keinen Nutzen für die Anwender. [1] In der klinischen Untersuchung EF-14 wurde die Methode bei neudiagnostizierten GBM-Patienten zusätzlich zur Standardtherapie in einer Phase-III-Studie eingesetzt. Das mediane Gesamtüberleben unter Temozolomid plus elektrischer Wechselfelder war länger als bei der Standardtherapie (20,9 vs. 16,0 Monate). [2]

 

 

Zweifel an den Ergebnissen der EF-14-Studie

 

Wie viel die elektrischen Wechselfelder zum Ergebnis der EF-14-Untersuchung beigetragen haben, ist noch unklar, kritisieren die Experten der Fachgesellschaften Neuroonkologische Arbeitsgemeinschaft (NOA), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC), Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) und Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR). Fraglich ist, ob die einseitig intensive Betreuung der Patienten mit Elektrohaube Einfluss auf die Auswertung hatte, denn während der Behandlungszeit kamen diese Patienten häufiger in Kontakt mit medizinisch-technischen Mitarbeitern der Herstellerfirma.

 

Verschiedene wissenschaftliche Untersuchungen weisen darauf hin, dass eine intensive Betreuung von Krebspatienten nicht nur zur Verbesserung der Lebensqualität, sondern auch zur Verbesserung der Überlebenszeit beitragen kann. [3–7] Unter dieser Annahme hätte ein positiver Effekt gegebenenfalls auch ohne Elektrohaube, also für die Patienten wesentlich weniger belastend, durch eine entsprechende therapeutische, pflegerische, psychologische und soziale Betreuung erreicht werden können. Zudem sei unklar, welchen Einfluss die fehlende Verblindung der Therapiearme auf die Ergebnisse hatte. Es wird ein verändertes Studiendesign, am besten mit einer Scheinbehandlung (Sham-Intervention), vorgeschlagen.

 

 

Kontrollierte, firmenunabhängige Studie gefordert

 

Auch wenn mit den veröffentlichten Daten der EF-14-Studie eine Verbesserung des Gesamtüberlebens gezeigt wird, ist die Behandlung nur dann für Patienten relevant, wenn sie dauerhafte Einschränkungen akzeptieren, wie z.B. regelmäßige Kopfrasur, tägliches 18h-Tragen des Geräts und damit unvermeidliche Kenntlichmachung einer Schädel-Hirn-Erkrankung, mögliche Wärme- und Stromflussentwicklung sowie häufige Kundendienstbesuche. Letztlich fordern die Fachgesellschaften eine kontrollierte, firmenunabhängige Studie. Die Deutsche Hirntumorhilfe unterstützt diese Forderung, denn es werden aussagekräftige Ergebnisse benötigt, um die Methode zu beurteilen.

 

Aus Patientensicht spielt die Lebensqualität eine sehr wichtige Rolle, darum kann es bei einer neuen Behandlungsmethode nicht nur darum gehen, das Leben um jeden Preis zu verlängern. Hirntumorpatienten sollen die ihnen verbleibende Zeit mit möglichst guter Lebensqualität verbringen können. In einer aktuellen Untersuchung bewertete zum Beispiel die Mehrheit der Krebspatienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen der Lunge die Lebensqualität und Unabhängigkeit wichtiger als die Überlebenszeit und Rezidivfreiheit. [8]

 

Das Ziel der Behandlung ist aus Patientensicht eine Verlängerung der Überlebenszeit sowie gleichermaßen die Verlängerung der Zeit mit einer hohen Lebensqualität, ohne neurokognitive Defizite und ohne neurologische Funktionseinschränkung.

 

 

Einschränkungen intensiver als dargestellt

 

Da mit der Anwendung der Elektrohaube bislang unbekannte Belastungen für die Patienten verbunden sind, sollten auch diese in die Bewertung der Methode einbezogen werden. Eine Verbesserung des neurologischen Zustandes und der Lebensqualität des Patienten wären notwendig. Alle bislang veröffentlichten Daten zeigen, dass sich am grundsätzlich palliativen Vorgehen durch den Einsatz der Elektrohaube nichts ändert und die Behandlung nicht zu einer Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen führt. Eine Verschlechterung der Lebensqualität wird zugleich nicht festgestellt [9], was aber im Widerspruch zu den vielen Erfahrungsberichten der Patienten steht, die den bundesweit zentralen Hirntumor-Informationsdienst der Deutsche Hirntumorhilfe kontaktieren. Um diesen Zustand möglichst objektiv zu bewerten, hat die Deutsche Hirntumorhilfe Daten von GBM-Patienten ausgewertet, die sich im Jahr 2018 mit dem Thema Elektrohaube konfrontiert sahen.

 

Im Rahmen einer Befragung zur Lebensqualität wurden die Nebenwirkungen der Methode ermittelt. Außerdem wurde gefragt, welche Faktoren die Lebensqualität der Patienten beeinflussten, wie intensiv diese von den Anwendern der Elektrohaube wahrgenommen wurden und welche Gründe zum vorzeitigen Abbruch der Behandlung führten. Insgesamt wurden Daten von 52 Patienten erhoben. 20 der befragten GBM-Patienten (38%) lehnten eine Behandlung mit der Elektrohaube von vornherein ab. 32 Patienten (62%) nutzten die Elektrohaube.

 

Zwei Drittel der Anwender berichteten von Juckreiz unter den Klebekontakten sowie Hautirritationen. Ein Drittel der Patienten klagte über Rücken- und Nackenschmerzen. Alle Patienten empfanden während der Anwendung mehrere ausgeprägte Einschränkungen im Hinblick auf ihre Lebensqualität. Dazu zählten: allgemeine Einschränkungen im Alltag (wie im Folgenden erläutert), Abhängigkeit von einem Helfer, ständige Erinnerung an die Erkrankung, Stigmatisierung durch die Elektrohaube, Sichtbarkeit einer Schädel-Hirn-Erkrankung, elektrische Entladungen, Vibrationen, unangenehme Schwingungen und Angst der Mitmenschen vor Elektrosmog.

 

Als Einschränkungen im Alltag spezifizierten die Anwender: Wechseln der Klebekontakte, Einschränkung der Mobilität, ständige Verkabelung bzw. Tragen des Gerätes, Wärmeentwicklung und Schweißbildung, Einschränkung bei Beruf und Hobby sowie störende Lüfter- bzw. Alarmgeräusche des Steuergerätes. Einschränkungen, die ebenfalls, aber weniger häufig genannt wurden, sind Gewichtszunahme durch Immobilität, Hautreizungen und Sicherheitsbedenken der Öffentlichkeit wegen Terrorverdacht aufgrund der Verkabelung z.B. in Bezug auf den Besuch von Weihnachtsmarkt, Museum oder Flughafen.

 

Bei neun Patienten (28%) als Anwender der Elektrohaube kam es zum vorzeitigen Abbruch der Behandlung. Die häufigsten Gründe dafür waren laut Aussagen der Betroffenen zu extreme Nebenwirkungen, zu starke Beeinflussung der Lebensqualität und zu große Einschränkungen im Alltag, auch wollten die Patienten nicht ständig an ihre Erkrankung erinnert werden oder die behandelnden Ärzte waren nicht von der Wirksamkeit der Elektrohaube überzeugt.

 

Auch wenn die Nebenwirkungen der Elektrohaube teilweise sehr individuell und als sehr unterschiedlich einschränkend empfunden wurden, zeigte sich, dass die Intensität der häufigsten Einschränkungen in Bezug auf Lebensqualität und Alltag mehrheitlich als sehr belastend wahrgenommen wurden.

 

Es konnte zudem festgestellt werden, dass Patienten, welche die Elektrohaube einsetzten, dauerhaft ausgeprägte Einschränkungen ihrer Lebensqualität in Kauf nehmen. Darüber hinaus traten die Beeinträchtigungen nicht temporär auf, wie bei anderen Therapien, sondern meist dauerhaft über die gesamte Zeit der Anwendung.

 

 

Elektrohaube überflüssig?

 

Aktuelle Veröffentlichungen zur Erstlinienbehandlung des Glioblastoms [10] relativieren möglicherweise die Ergebnisse mit der Elektrohaube, darum ist der Einsatz der Elektrohaube im Hinblick auf die gegenwärtige Datenlage zu prüfen. In der NOA-09-Studie konnte für Glioblastompatienten mit MGMT-Promotormethylierung ein deutlicher Überlebensvorteil gezeigt werden. Das mediane Gesamtüberleben unter der Chemotherapiekombination Lomustin und Temozolomid war länger als bei der Standardtherapie (48,1m vs. 31,4m) und dies weitestgehend ohne zusätzliche Einschränkung der Lebensqualität. [11, 12]

 

Demzufolge sollte nun geprüft werden, was der Einsatz der Elektrohaube im Vergleich und zusätzlich zur Kombinationstherapie für GBM-Patienten mit MGMT-Promotormethylierung bewirkt. Derzeit nicht zweifelsfrei erkennbare Vorteile und die zusätzliche Beeinträchtigung durch Einschränkungen im Alltag des Patienten lassen die Frage nach dem Nutzen und der Sinnhaftigkeit der Elektrohaube bei GBM-Patienten mit Methylierung des MGMT-Promotors verstärkt in den Fokus treten. Es bedarf darum weiterer Untersuchungen zur Lebensqualität und eine unabhängige, kontrollierte klinische Studie, um den Einsatz der Behandlungsmethode bei Glioblastompatienten mit und ohne methyliertem MGMT-Promotor zu beurteilen.

 

 

Der Glaube an die Wirksamkeit ist kein Argument

 

Die Therapiemöglichkeiten für das Glioblastom sind noch immer sehr begrenzt. Wenn die Patienten alle Einschränkungen aufgrund der Anwendung der Elektrohaube in Kauf nehmen, weil sie an die Wirksamkeit der elektrischen Wechselfelder glauben, ändert dies nichts an der Tatsache, dass eine weitere Untersuchung mit "echter" Kontrollgruppe aussteht. Eine zusätzliche Evidenz zur Wirksamkeit der Elektrohaube wird benötigt. Der Glaube an die Wirksamkeit der Elektrohaube reicht nicht aus. Vor allen Dingen sollten die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass der derzeit gezeigte Nutzen ausschließlich auf eine einzige klinische Prüfung mit optimierungsbedürftiger Konzeption zurückzuführen ist. Der Einsatz der Elektrohaube würde ansonsten unter falschen Heilversprechen stattfinden, was den ethischen Grundprinzipien der Medizin entgegensteht.

 

 

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Quellenverzeichnis:

[1] Stupp R et al. (2012) Eur J Cancer. Sep; 48(14): 2192–202.

[2] Stupp R et al. (2017) JAMA. Dec; 19; 318(23): 2306–2316.

[3] Temel JS et al. (2010) N Engl J Med. 363: 733–42.

[4] Bakitas MA et al. (2015) J Clin Oncol. 33: 1438–45.

[5] Zimmermann C et al. (2014) Lancet. 383: 1721–30.

[6] Higginson IJ et al. (2014) Lancet Respir Med. 2: 979–87.

[7] Dyar S et al. (2012) J Palliat Med. 15: 890–5.

[8] Sullivan DR et al. (2019) Lung Cancer. May; 131: 47–57.

[9] Taphoorn MJB et al. (2018) JAMA Oncol. 4(4): 495–504.

[10] Herrlinger U et al. (2019) The Lancet. Feb; 16; 393 (10172): 678–688.

[11] Weller J et al. (2019) The Lancet Oncology. Sep 2; 10: 1444-1453.

 

 

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Kommentare zum Thema:

 

Patient [26.11.2020]: Abgelehnt, denn ich möchte doch nicht ständig mit dem Ding auf dem Kopf herumlaufen. Die Hochglanzbroschüren der Herstellerfirmen waren mir sehr suspekt.

 

Mediziner N [22.10.2020]: Abgesehen davon, dass die EF14-Untersuchung eine offene, nicht scheinkontrollierte Studie war, stellten die Patienten in vielerlei Hinsicht eine außergewöhnliche Studienpopulation dar. Zum Beispiel war die Implantation von Carmustin-Wafern erlaubt. Das Intervall zwischen Diagnose und Randomisierung betrug im Median 3,8 Monate und war damit außergewöhnlich lang. In diesem Intervall hatten 30% der geplanten Studienteilnehmer bereits einen Progress und wurden nicht randomisiert bzw. nicht berücksichtigt. Darum können wir die Daten nicht einfach verallgemeinern. Der Wirkmechanismus beruht zudem auf Vermutungen.

 

GBM-Patient [13.10.2020]: Ich habe Angst, dass der Elektrosmog, der durch die elektrischen Felder der Elektrohaube verursacht wird, das Tumorwachstum beschleunigt oder andersweitig schädlich ist. Ich habe jetzt schon Probleme mit meinem Gedächtnis.

 

Mediziner N [08.10.2020]: Den Daten zum Einsatz elektrischer Wechselfelder aus 2017 fehlt die Evidenz (Beweiskraft) im Vergleich zum CeTeG-/NOA-09-Protokoll.

 

GBM-Patient [27.09.2020]: Nach kurzer Zeit brach ich die Behandlung mit TTF ab, auf Anraten des Arztes, da unter TTF der Tumor wieder gewachsen war.

 

GBM-Patient [09.09.2020]: Zwei Monate versuchte ich es mit den Tumortherapiefeldern, habe aber dann aufgehört, weil ich mich durch das Prozedere zu sehr einschränkt gefühlt habe.

 

GBM-Patient [01.09.2020]: Da ich durch die (Elektro-) Haube an den Tumor erinnert werde und ich mir eine Glatze hätte rasieren müssen, war dies keine Option für mich und auch mein Arzt war nicht überzeugt davon.

 

GBM-Angehöriger [28.08.2020]: Mein Sohn hatte nach der Installation und der anschließenden Nutzung der elektrischen Haube von nur sechs Stunden extreme Nebenwirkungen, die es nach Aussage der Firmenmitarbeiter angeblich noch nie gegeben hat. Dazu gehörten neben zunehmenden Sehfeldstörungen und Konzentrationsschwierigkeiten, der absolute Verfall der geistigen Fähigkeiten und des Allgemeinzustandes.

 

GBM-Angehöriger [02.07.2020]: Das Glioblastom vom Type IDH wt hat sich trotz Chemo mit Temozolomid und elektrischen Feldern nicht beeindrucken lassen. Der Tumor war bei meinem Vater (60) vier Monate nach der ersten Operation wieder da. Die Klebehaube verursachte Hautirritationen und es kam zu einer extremen Wundheilungsstörung. Die Klebehaube hat die Lebensqualität auf keinem Fall verbessert, ganz im Gegenteil.

 

GBM-Angehöriger [30.06.2020]: Wenn mein Vater mit seinen 70 Jahren trotz Therapie nur eine durchschnittliche Lebenserwartung von sieben Monaten hat, dann wird er sich wohl kaum die letzten Wochen mit der Klebehaube belasten.

 

GBM-Patient [27.05.2020]: Diese Methode kommt für mich nicht in Frage. Die Diagnose ist schlimm genug, dann möchte ich nicht noch, dass jeder sieht, dass ich etwas am Kopf habe. Außerdem sind für mich die Daten nicht überzeugend.

 

Angehörige [24.04.2020]: Den Einsatz der Tumortherapiefelder würde ich auf jeden Fall hinterfragen, denn ich habe selbst erlebt, wie sie den Alltag beeinflussen. Bei uns waren die Felder definitiv nicht wirksam, obwohl wir so viel Hoffnung in die Therapie gesetzt hatten. Zu aller Unglück hörte ich von einem der führenden Experten aus Hamburg, dass er deren Effekt mit einem Placebo verglich.

 

Mediziner NC [28.03.2020]: Über 50% der Patienten lehnen die Behandlung mit Wechselfeldern von vornherein ab. TTF beeinflusst die Lebensqualität und den Alltag der Patienten erheblich. Weitere Untersuchungen zur Evidenz der Tumortherapiefelder sind nötig.

 

GBM-Patient [25.03.2020]: Nach der zweiten Operation wurde bei mir TTF parallel zur Chemokombi in der Rezidivsituation eingesetzt. Nach sechs Monaten war wieder Wachstum zu erkennen. Weder Chemo noch TTF konnten das Glioblastom ausbremsen. TTF verursachte üble Wundheilungsstörungen und ist nun zum Glück kein Thema mehr.  

 

GBM-Patient [26.02.2020]: Die Behandlung mit der Elektrohaube habe ich abgelehnt. Mit der Elektrohaube schäme ich mich schwarz. Ich will nicht wie ein Zombie durchs Dorf laufen. Die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben ist mir mit der Elektrohaube nicht möglich. Die bestenfalls wenigen Wochen zusätzliche Überlebenszeit, möchte ich mir nicht mit Verlusten in der Lebensqualität erkaufen. Ich bin erschüttert, dass der Facharzt mir diese Option überhaupt empfohlen hat, denn beim Wiederauftreten des Tumors ist der fehlende Effekt der Elektrohaube im Vergleich zur Chemo bekannt. Es kam mir so vor, als wenn der Facharzt ein Kopfgeld für jeden Patienten bekommt, der sich die Elektrohaube aufschwatzen lässt.

 

Angehöriger [17.02.2020]: Das "Kästchen", das mein Vater sich bei der Behandlung rund um die Uhr umhängen muss, ist relativ schwer, und das Kabelgewirr nervt ihn. Bis jetzt ist er ständig auf den Beinen gewesen, aber heute sitzt er fast nur herum, weil er keine Lust hat, "immer das Ding mit sich rumzutragen". Ich hoffe, dass das nur jetzt am Anfang so ist, denn körperliche Betätigung ist immens wichtig.
 

 

Patient [08.01.2020]: Die Anwendung der Tumortherapiefelder hat Brandwunden auf meiner Kopfhaut verursacht. Das Wechseln der Pads/Pflaster schaffte (zumindest) ich nicht alleine. Es musste immer extra jemand kommen und es funktioniert nicht so schnell, wie ich anfangs dachte. Das Gerät piepste in der Nacht, weil es überhitzte, obwohl ich schon ein extra  flaches Kissen verwendete. Dies behinderte somit einen erholsamen Schlaf. Psychisch war es für mich sehr belastend (im Spiegel) immer wieder an die Krankheit erinnert zu werden. Man sagte mir, dass das Gerät mindestens 75% der Zeit getragen werden muss, damit es überhaupt etwas bringen könne. Dann dachte ich mir, ich trage es den ganzen Tag und abends nach der Arbeit könnte ich es ablegen, aber praktisch wird es dann vom Herstellervertreter anders erklärt. Man trägt es 2-3 Tage und hat dann einen halben Tag etwas Ruhe. Dies fand ich nicht so toll. Sport war für mich mit dem Gerät nicht möglich, da es zu groß und zu schwer ist. Allgemein wurde ich vom Gerät und der Methode mit den Tumortherapiefeldern eher enttäuscht. An positive Überraschungen kann ich mich nicht erinnern.

 

 

Patient/Wissenschaftler: „... Es braucht mehr Forschung zur klinischen Wirksamkeit der Wechselfelder bzw. Tumortherapiefelder. Auch wenn das Glioblastom eine schwere Erkrankung ist, sollte die Herstellerfirma und alle Ärzte, die ihren Patienten diese Behandlung vorschlagen, von Beginn an ehrlich sagen, wie wirksam das Tragen der Elektrohaube im Vergleich zu der CCNU/TMZ Kombi-Therapie ist. Das Tragen der Haube ist extrem belastend und braucht stetige Assistenz durch einen zuverlässigen Partner. Es verändert den Alltag enorm, mehr als die Herstellerfirma es zugibt. Außerdem sind die klinischen Daten bisher leider nicht wirklich überzeugend... “

 


Wissenschaftler: "... Ich habe die Daten der EF-14-Studie mittels eines Risk-of-Bias-Tools eingeordnet und bin zu dem Schluss gekommen, dass es in einer der 6 Domänen ein hohes Risiko für Verzerrungen (Bias) gibt, nämlich aufgrund der fehlenden Verblindung von Personal und Patienten. Damit existiert ein Performance-Bias-Risiko und insgesamt ein hohes Risiko für Verzerrungen. Erst später habe ich bei meinen Recherchen zum Thema den Rapid Report 2019 zu den Tumortherapiefeldern vom IQWiG gefunden. Das IQWiG kommt zur gleichen Einschätzung... Zusätzlich zu diesem Fakt wurde bei der Erhebung der Dt. Hirntumorhilfe eine Drop-Out-Rate für TTF-Nutzer festgestellt, die wesentlich höher ist als die der EF-14-Studie. Sollte sich diese hohe Drop-Out-Rate für TTF-Studienteilnehmer in einer zukünftigen Untersuchung bestätigen und sich erheblich von der Drop-Out-Rate der Vergleichsgruppe unterscheiden, könnte dies ein großes Problem für den Wert der EF-14-Daten darstellen, siehe attrition bias. Diese Verzerrung entsteht durch vorzeitiges Ausscheiden aus der Studie..."

 


Angehörige [08.03.2018]: „... Jeder Akku-Wechsel war mit Problemen behaftet. Das Gerät piepste ständig, bei jedem Akkuwechsel dauerte es ca. eine halbe Stunde, bis das Gerät wieder funktionierte. Mehrfach hatten wir das Problem, dass das Gerät einen Fehler meldete, da mein Mann auf der Couch lag, mit dem Kopf auf einem Kissen. An dieser Stelle wurden offenbar die Pflaster zu heiß und das Gerät meldete einen Fehler, mit sehr nervigem Piepston. Sonntagmorgen beim Aufwachen war die Hälfte der Pflaster lose. Als mein Mann den Kopf hob, bekam er sogar einen kleinen Schlag. Kurzentschlossen habe ich alle Pflaster abgemacht. Darunter konnte man bereits Reizungen der Kopfhaut sehen. Während des Tages wurde die Stimmung meines Mannes besser und besser – ich hab’s nicht über’s Herz gebracht, ihm die Pflaster nochmal aufzukleben. Ich denke, die Lebensqualität wird durch das Tragen des Gerätes derart eingeschränkt – das kann einfach nicht richtig sein. Während der neurochirurgischen Operation hatte mein Mann einen kleinen Schlaganfall und er kämpft noch mit der Bewegungseinschränkung – zusätzliche Einschränkung durch die Elektrohaube verkraftet er einfach nicht. Diese Therapie schränkt die Lebensqualität einfach zu sehr ein und die Daten überzeugen ebenso wenig…“

 


Patientin: „ … Je länger ich die Elektrohaube getragen habe, umso belastender wurde es für mich. Man wird 24 Stunden am Tag durch das Kabel an seine Diagnose und seine Prognose erinnert. Auch war das häufige Piepsen irgendwann nervig. Wenn man mir versichert hätte, dass durch das Gerät eine Heilung stattfindet, dann hätte ich es weiter getragen, aber so überlegt man schon, ob die Lebensqualität nicht zu sehr darunter leidet…“


Mediziner: „… Der Nutzen von TTF ist bisher aufgrund der dünnen Studienlage und der wenigen Erfahrung nicht sicher einzuschätzen, gefühlt und beobachtet aber im Moment eher als gering zu bewerten. Dass intensive Zuwendung und Betreuung von Patienten einen Bias erzeugt und das Überleben verlängern kann, ist auch bekannt und sollte im Design einer Studie entsprechend berücksichtigt werden. Fraglich ist auch ein statistischer Effekt, dass bei 100 Patienten die längere Überlebenszeit von 2-4 Monaten im 1-Sigma-Intervall liegt und damit ein statistischer Effekt sein kann. Wenn man die TTF doppelt verblindet unabhängig untersuchen könnte, würde man sicher weiter kommen hinsichtlich einer Bewertung über Nutzen und Aufwand dieser Therapieform... „


User: "... Bei uns war das Glio trotz Chemo und Tumortherapiefeldern nach sechs Monaten zurück. In der Rückschau hätten wir auf den Stress und die Einschränkungen durch die Tumortherapiefelder sehr gut verzichten können. Alles drehte sich nur noch um die Tumortherapiefelder. Klar, wir konnten damit leben, aber die allgemeine Lebensqualität hat sich aus meiner Sicht schon sehr verschlechtert. Der Aufwand stand in keinem Verhältnis zum Nutzen. Ich war damals einfach zu gutgläubig und schlecht informiert. Mit dem derzeitigen Wissen über die Studiendaten und den Informationen über die Situation, wäre die Elektrohaube keine Option für uns..."

 

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Kommentare von Betroffenen und Angehörigen, die sich an der Erhebung beteiligten:



"... Die Leute schauen mir komisch hinterher und tuscheln, wenn ich die Elektro-Kappe trage ..."

"... Bei mir hat TTF nichts gebracht, denn nach zwei Monaten war der Tumor wieder da ..."

"... Von Anbeginn fühlte ich mich sehr eingeschränkt durch das Tragen des Gerätes..."

"... Einen Vorteil hat die Elektrohaube: Im Winter hält die Kappe warm ..."

"... Die Haube nervt mich und stört bei der Hausarbeit ..."

"... Die Hitze und das Jucken unter der Haube sind unerträglich ..."

"... TTF kam nicht infrage, denn dann hätte ich mich nicht an einer klinischen Studie mit einem hoffnungsvollen Medikament beteiligen können ..."

"... Die Kabel stören mich beim Schlafen ..."

"... Leider hat TTF die Lebenssituation nicht verbessert ..."

"... Uns konnte niemand sagen, warum genau 200 kHz die optimale Frequenz gegen den Hirntumor sein soll. Der Verweis auf Zellkulturversuche überzeugt überhaupt nicht, denn die Ergebnisse in der Zellkultur sind mit den Ergebnissen beim Patient nicht vergleichbar..."

"... Bei meinem Vater kam das Glioblastom trotz TTF sechs Monate nach der ersten Operation wieder. Vier Monate später, nach der zweiten Operation, ist er verstorben. Nie wieder würde ich den Einsatz von TTF unterstützen. In der Rückschau hat er sich seine letzten, schönen, beschwerdefreien Tage zwischen erster und zweiter Operation ruiniert, durch die erheblichen Einschränkungen im Alltag unter TTF."

"... In meiner Mobilität war ich durch TTF extrem eingeschränkt..."

"... Ich war froh, dass mich die Leute aufgrund der Haube nun ansprachen und ich über meine lebensbedrohliche Erkrankung erzählen konnte..."

"... Ich hatte das Gefühl, als wenn mir der Facharzt einen neuen Staubsauger verkaufen will ..."

"... TTF hat mir Mut gegeben. Ich habe das Gefühl, dass ich etwas aktiv gegen den Tumor unternehmen kann..."

"... Aktivitäten, wie Sport/Schwimmen, sind nicht mehr wie früher möglich."

"... Mein Onkologe war auch nicht davon überzeugt und darum haben wir uns gemeinsam gegen eine TTF-Anwendung entschieden..."

"... Ich führe meine starken Nackenschmerzen auf das Tragen des Rucksacks und auf die Elekrohaube zurück ..."

"... Ich tue mir dies nur an, weil meine Familie möchte, dass ich noch zusätzliche Sachen mache..."

"... Die Stigmatisierung durch die TTF-Haube ist extrem ..."

"... Das Kopfjucken beeinträchtigt meine Lebensfreude erheblich ..."

"... Es sollte klar sein, dass nach derzeitiger Datenlage die minimale Anwendungsdauer mindestens 18h am Tag betragen muss. Ansonsten kann sich der Patient die Elektrohaube und deren Lebensqualitätseinschränkung auf jeden Fall ersparen ..."

"... Ich möchte nicht ständig durch die Haube an die Erkrankung und ein Todesurteil erinnert werden ..."

"... Wir haben einen Angehörigen, der TTF fast acht Monate zusätzlich nutzte. Er hat trotzdem relativ schnell ein GBM-Rezidiv. Im Sommer war es ihm mit TTF unerträglich. Das Gerät erfüllte nicht das gemachte Heilsversprechen ..."

"... An die Haube konnte ich mich nicht gewöhnen ..."

"... Die Nachteile von TTF überwogen einfach, darum habe ich die Behandlung nach drei Monaten abgebrochen ..."

"... Die Elektrohaube beeinträchtigt mein Aussehen zu sehr ..."

"... Ein normales Leben ist unter der Elektrohaube für mich nicht möglich ..."

"... Ich habe zwar ein wenig Hoffnung, dass mir die Haube etwas helfen könnte, aber meine Lebensqualität ist dadurch enorm eingeschränkt..."

"... Beim Tragen von TTF werde ich ständig an meine Erkrankung und den Tod erinnert ..."

"... Weitere unbeantwortete Fragen: Was passiert mit den gesunden Hirnzellen, die ständig den elektromagnetischen Wechselfeldern ausgesetzt sind (wie beim analogen Mobilfunk)? Hat die Behandlung Auswirkungen auf die Gedächtnisleistung?..."

 

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Deutsche Hirntumorhilfe e.V. Karl-Heine-Str. 27 04229 Leipzig Tel.: 0341.590 93 96 Fax: 0341.590 93 97 info@hirntumorhilfe.de www.hirntumorhilfe.de Helfen auch Sie!7 Spendenkonto Deutsche Hirntumorhilfe Sparkasse Muldental IBAN DE83 8605 0200 1010 0369 00 BIC SOLADES1GRM

 

Patient representatives call for a controlled study

10.05.2019

Treatment option evaluation G-BA
Advantages for patients need to be central concern

Health care in Germany is administered jointly by political and other bodies, and is subject to the Federal Joint Committee (G-BA), the highest decision-making body of the joint self-government of physicians, dentists, hospitals and health insurance funds in Germany. The commission issues directives and thus specifies which services in medical care are reimbursed by the statutory health insurance funds (Gesetzliche Krankenversicherung).

The evaluation subcommittee of the G-BA announced on 25 July 2018 its intention of evaluating the therapeutic use of “tumor treating fields” as a supplementary component to standard therapies in first-line treatment of Glioblastoma. Such an announcement requires the agency to consult professionals, whether individual researchers, associations or patient representatives, and invites these to present their point of view.

The Deutsche Hirntumorhilfe (DHH or German Brain Tumor Association) is pleased to submit its input as outlined below. The DHH is a nationwide organization, independently funded and managed for public benefit, which has the twin aims of improving patient care and of supporting research in neurooncology. The DHH is in contact with over 4000 brain-tumor patients and their family members each year. It offers a central information service and a number of public events throughout the year.


Patient representatives call for a controlled study on the use of tumor-treating field (TTF) devices in Glioblastoma

Experts in medical associations have questions that they say remain unanswered on the application of TTF alternating-current devices in the treatment of brain-tumor patients. The Deutsche Hirntumorhilfe advocates an independently funded clinical trial to clarify some of the points raised. The TTF device includes four transducer arrays, each consisting of nine insulated electrodes which are applied to the patient’s scalp to deliver low-intensity, intermediate-frequency (200 kHz) alternating electric fields. The device is known as Optune and is marketed by the company Novocure.

Since 2005 a standard protocol for first-line treatment of glioblastoma (GBM) has become established, consisting of surgical resection, followed by concurrent radiation/chemotherapy and six subsequent cycles of chemotherapy. Most recently, additional treatments have been experimentally added in an attempt to improve outcomes. One of these trials is the application of TTF.

One trial (EF-11) focusing on 120 patients with a recurrent GBM showed no benefit for the users. [1] A subsequent phase-III clinical trial (EF-14) looked at newly diagnosed GBM patients and applied the TTFs in addition to the standard therapy outlined above. Median overall survival times under this regime were 20.9 months, versus 16 months with Temozolomide alone. [2]


Doubts raised over reported outcomes in EF-14 study

Whether the TTFs actually produced the effects noted, and to what extent, remains unclear, as the specialist associations point out. These include the Neuroonkologische Arbeitsgemeinschaft (NOA), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC), Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) and Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR). They point out that the TTF-treated patients in the study – unlike those in the control group – received frequent specialist support from Novocure’s staff during their treatment. Such regular, qualified support is known in itself to lead to improvements in quality of life and indeed in overall survival. [3-7] Thus, the TTF device might not be solely responsible for the improvements seen; appropriate therapeutic, care-oriented, psychological and social support might have achieved comparable outcomes without the additional burden of the electronic equipment. Since the control group did not receive a TTF device, the study in any case falls short of the standards required for blinding of the experiment. A new study should be designed to include sham interventions to eliminate these potential causes of bias.


Controlled, independent study called for

While the published results of the EF-14 trial do show an improvement in overall survival, TTF treatment comes with significant compromises: a requirement that the head be shaved regularly, 18-hour application per day, an unmistakable sign for observers that the wearer has a head illness, the expectation of warmth and other electrical side-effects, not to mention the frequent support-personnel visits. In view of these and other concerns, the learned societies have demanded that an independent controlled study be initiated. The Deutsche Hirntumorhilfe supports this demand, since it feels unable to recommend the approach to its members or the public without meaningful research results to hand.

From the patient’s point of view, extending life at all costs is not the aim of treatment; quality of life is also a major consideration. Brain tumor patients should be able to achieve an acceptable quality of life over the final months and years. A current research project shows the majority of patients with advanced tumors rate their autonomy and quality of life as more important than length of life and progression-free survival. [8] Thus, while overall survival should indeed be an aim of treatment, prolonged acceptable quality of life, with limited neurocognitive deficits and no neurological limitations, is of equal importance to patients.


Limitations more significant than supposed

Patients undergoing TTF treatment may experience burdens that have not yet been assessed, and these should be explored in any evaluation of the method and equipment. The patient’s neurological status and quality of life should be improved under a new therapeutic approach. No data have yet been published to indicate any improvement in quality of life from the TTF helmet: the impacts are fundamentally palliative in nature.

To date, there is no published evidence that the TTF worsens quality of life. [9] However, within the scope of the DHH’s information service, some patients reported significant stress from the application of the TTF device. So, the charity has examined patient reports relating to TTF use in its 2018 records, with specific reference to quality-of-life impacts and treatment side effects. Patients were asked which of these effects they rated most significant and what might have motivated them to discontinue such treatment prematurely.

Fifty-two such GBM patients were questioned. Of these, 38% refused TTF use when it was first suggested. Of those who did use it, two thirds reported skin irritation and rashes at the stick-on contact points. One third reported pain in back or neck. All patients experienced one or more severe quality-of-life limitations in their daily life in the course of the treatment. These could be generalized restrictions (see below), constant need for assistance, persistent reminders of one’s illness, stigmatization through the appearance of the TTF helmet and the visibility of a brain/head complaint, electric shocks, vibrations, disagreeable oscillations and a perception that those around them were worried by electronic radiation.

The generalized restrictions reported by users related to the changing of adhesive contacts, restrictions on personal mobility, persistent irritation related to the wearing of the helmet or its wires, unpleasant levels of heat generation/sweating, limitations in work or hobby, as well as alarm and ventilator noise. Less frequent mention was made of weight gain through decreased physical activity levels, skin rashes, or the perception that the wiring needed for the helmet was in fact an indicator that the patient represented a security risk (eg at the airport, the Christmas market or on a museum visit).

Twenty-eight percent of the users reported that their TTF use had been abandoned prematurely. The most frequent reasons given were the intolerable side effects or restrictions imposed on daily life and its quality. Nor did the patients welcome the persistent reminder of their illness. Some reported that the doctor responsible for their treatment had little faith in the efficacy of the treatment.

In summary, patients’ responses to the application of the TTF device were wide ranging, and their assessment of the equipment’s side effects was also highly diverse. Nevertheless, for a majority of them, the limitations on their daily life were significant and were experienced as a major loss of quality of life. Those who used the TTF device did so while accepting these persistent limitations and losses. Helmet use brought on reductions in quality of life that tended to last throughout the therapy process, rather than the one-off discomforts that tumor patients generally suffer from treatments.


TTF helmets: who needs them?

The recently published results of the NOA-09 research study [10] on first-line treatment for GBM patients provide a useful point of reference to evaluate the EF-14 results with the TTF helmet. The NOA-09 research showed a significant improvement in overall survival from replacing the standard post-operative chemotherapy treatment with a combination of Lomustine and Temozolomide, from 31.4 months to 48.1 months, for patients with MGMT-promoter methylation. This improvement was largely not associated with a worsening of side effects. [11] In consequence, at least for this subgroup of patients, a new basis of comparison should be used. Does the helmet offer any advantages for such people? Its claimed benefits and known disadvantages for the patient’s daily life need to be offset, at least for the relevant group of MGMT-promoter-methylated patients, to produce a new cost-benefit comparison. Quality of life needs methodical scrutiny in a comparative study of this therapy protocol against the application of TTF helmets.


Belief in efficacy is not an argument

Patients diagnosed with GBM have few therapy options to date. Those who have faith in the claimed therapeutic benefits of the TTF helmet, and understand the likely implications for their quality of life during treatment, must accept the approach in the knowledge that no blind testing with a genuine control-group has taken place; the benefits must therefore count as unproven.

As a question of consumer protection, such a therapy approach implies a number of ethical questions. Faith alone is not enough. Patients need to know that the claimed benefits were observed in a single clinical trial with questionable scientific validity. If the medical profession is to live up to its own ethical standards, it should not allow the current unproven assertions of the TTF helmet marketing effort to go unchallenged.

Sources

[1] Stupp R, et al. Eur J Cancer. 2012 Sep ; 48(14) :2192-202 [sic]
[2] Stupp R, et al. JAMA. 2017 Dec 19;318(23):2306-2316
[3] Temel JS, et al. N Engl J Med. 2010 ; 363 :733-42
[4] Bakitas MA, et al. J Clin Oncol. 2015 ; 33 :1438-45
[5] Zimmermann C, et al. Lancet. 2014; 383:172-30 [sic]
[6] Higginson IJ, et al. Lancet Respir Med. 2014 ; 2 :979-87
[7] Dyar S, et al. J Palliat Med. 2012; 15:890-5
[8] Sullivan DR, et al. Lung Cancer. 2019 May ; 131 : 47-57
[9] Taphoorn MJB, et al. JAMA Oncol. 2018;4(4):495-504
[10] Herrlinger U, et al. Lancet 2019 Feb 16; 393 810172):678-688
[11] Weller J, et al. Brainstorm 2019 Feb; 1:2. SNO Abstract QoLP-20

 

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[12] Wick, W. TTFields: where does all skepticism come from? Neuro-oncology 2016; 18: 303-305 

https://academic.oup.com/neuro-oncology/article/18/3/303/2509393

[13] Weller, M. Tumor-treading fields: time for demystification. Ann Onkolog 2018; 29: 1628-1630

https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)34136-5/fulltext

 

 

 

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